Обратный талон мсэ для чего нужен

Подлежит возврату в организацию,

помощь, выдавшую направление на

(наименование федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________

2. Дата освидетельствования: __________________

3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы

4. Диагноз федерального государственного учреждения

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: _________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________

в) осложнения: ___________________________________________________

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности

(согласно классификациям, утвержденным Приказом

Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535

(зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998)):

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень

их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным

Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):

7. Решение федерального государственного учреждения

установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по

категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);

определена первая, вторая, третья степень ограничения

способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: ____________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____

дата переосвидетельствования: ____________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________

рекомендации по профессиональной, социальной,

психолого-педагогической реабилитации: ___________________________

8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________

9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.

медико-социальной экспертизы ___________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы – бюро медико-социальной экспертизы.

Классификации и критерии

Установление инвалидности осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы. Для комплексной оценки состояния организма используются классификации и критерии, которые утверждены Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 декабря 2015 г. N 1024н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы" ( http://base.garant.ru/71309914/#ixzz5OmnJzKqQ )

Классификации определяют

  • основные виды нарушений функций организма человека (например, нарушение психических функций, функций кровообращения и пр.) и степени их выраженности (выделяют четыре степени);
  • основные категории жизнедеятельности человека (способность к самообслуживанию, к самостоятельному передвижению, к ориентации, к общению, способность контролировать свое поведение; способность к обучению, способность к трудовой деятельности) и степени выраженности ограничений этих категорий (три степени).

Критерии определяют условия установления:

  • групп инвалидности для взрослых и
  • категории «ребенок-инвалид» — для детей. Детям группы инвалидности не устанавливаются.

В отличие от взрослых, категория «ребенок-инвалид» устанавливается при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории независимо от степени ее выраженности.

Сроки установления категории «ребенок-инвалид»

Сроки установления категории «ребенок-инвалид» предусмотрены Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 (ред. от 21.06.2018) "О порядке и условиях признания лица инвалидом". (http://docs.cntd.ru/document/901969284)

Категория «ребенок-инвалид» устанавливается на 1 год, 2 года, 5 лет, до достижения возраста 14 лет либо 18 лет.

Категория "ребенок-инвалид" сроком на 5 лет, до достижения возраста 14 лет либо 18 лет устанавливается детям, имеющим заболевания, предусмотренные разделами I и II приложения к названным Правилам.

Установление категории «ребенок-инвалид» до достижения гражданином возраста 18 лет может быть осуществлено:

не позднее 2 лет после установления категории "ребенок-инвалид" детям, имеющим заболевания, указанные в разделе I приложения к Правилам;

не позднее 4 лет после установления категории "ребенок-инвалид" в случае выявления невозможности устранения или уменьшения в ходе осуществления реабилитационных или абилитационных мероприятий степени ограничения жизнедеятельности ребенка, вызванного стойкими необратимыми морфологическими изменениями, дефектами и нарушениями функций органов и систем организма (за исключением указанных в приложении к Правилам).

Установление категории "ребенок-инвалид" до достижения ребенком 18 лет может быть осуществлено при первичном установлении категории "ребенок-инвалид" по основаниям, указанным выше, при отсутствии положительных результатов реабилитационных или абилитационных мероприятий, проведенных гражданину до его направления на медико-социальную экспертизу. При этом необходимо, чтобы в направлении на МСЭ содержались данные об отсутствии положительных результатов таких реабилитационных или абилитационных мероприятий.

Детям с заболеваниями, предусмотренными разделом III приложения к Правилам, устанавливается категория "ребенок-инвалид" до достижения возраста 18 лет.

Направление на медико-социальную экспертизу

Раздел III Правил признания лица инвалидом (утв. Постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 года № 95)

Где получить направление

Направление на медико-социальную экспертизу (далее — «МСЭ») выдают:

• медицинская организация, при этом ее организационно-правовая форма не имеет значения: это может быть как государственное учреждение (например, городская больница), так и частная клиника;

• орган, осуществляющий пенсионное обеспечение;

• орган социальной защиты населения.

Направление выдается после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Это объясняется тем, что для признания ребенка инвалидом простого расстройства здоровья недостаточно; оно должно носить стойкий характер, т.е. не поддаваться лечению обычно применяемыми приемами и средствами.

Что указывается в направлении

Направление составляется по утвержденной форме, в нем указываются:

• данные о ребенке (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения и др.) — сведения о состоянии здоровья, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, сведения о результатах медицинских обследований;

• результаты проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий.

Направление подписывается членами врачебной (клинико-экспертной) комиссии, принявшей решение о направлении гражданина на МСЭ.

Вместе с направлением выдается т.н. «обратный талон», в котором после прохождения экспертизы указываются основные сведения о состоянии здоровья ребенка, а также решение о признании инвалидом либо причины отказа в установлении инвалидности. Обратный талон возвращается в учреждение, выдавшее направление на МСЭ.

Формы направлений утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 31 января 2007 г. N 77.

Если в направлении на экспертизу отказали

В этом случае Вам должны выдать справку об отказе в направлении на экспертизу. На основании такой справки Вы имеете право обратиться в бюро самостоятельно, без направления. Специалисты бюро должны осмотреть ребенка, составить программу дополнительного обследования и проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий, после выполнения которой рассмотреть вопрос о наличии у ребенка ограничений жизнедеятельности.

Проведение экспертизы

Раздел IV. Правил признания лица инвалидом (утв. Постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 года № 95)

Специалисты бюро обязаны ознакомить родителей с порядком и условиями установления ребенку категории «ребенок-инвалид» и дать разъяснения по возникшим вопросам. При проведении экспертизы ведется протокол.

Родители вправе пригласить любого специалиста (с его согласия) для участия в проведении экспертизы с правом совещательного голоса.

Читайте также  Билеты на самолеты в ОАЭ могут резко подорожать

Читайте также  Вывоз жидких бытовых отходов косгу

Заключения консультантов, привлекаемых к проведению экспертизы, перечень документов и основные сведения, послужившие основанием для принятия решения, заносятся в акт МСЭ или приобщаются к нему.

При проведении медико-социальной экспертизы используются средства аудио- и видеофиксации (п.8(1) Приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от 11 октября 2012 г. N 310н "Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы").

Место проведения экспертизы

Экспертиза может проводиться в бюро по месту жительства, по месту пребывания, по месту нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации.

Экспертиза может проводиться:

• на дому в случае, если ребенка нельзя привести в бюро по состоянию здоровья, что подтверждается заключением лечебного учреждения;

• в стационаре, где ребенок находится на лечении;

• заочно по решению бюро.

В главном бюро медико-социальная экспертиза проводится в случае обжалования решения бюро, а также по направлению бюро в случаях, требующих специальных видов обследования.

В Федеральном бюро медико-социальная экспертиза проводится в случае обжалования им решения главного бюро, а также по направлению главного бюро в случаях, требующих особо сложных специальных видов обследования.

Необходимые документы

В соответствии с Правилами признания лица инвалидом для проведения экспертизы необходимы:

  • Заявление законного представителя ребенка.
  • Направление на медико-социальную экспертизу лечебного учреждения (Форма 088у-06) или справка врачебной комиссии в случаях отказа в направлении гражданина на МСЭ;
  • Медицинские документы, подтверждающие нарушение здоровья (амбулаторная карта, выписки из стационаров, R-снимки и т. д.).

Также могут понадобиться (законом и Правилами признания лица инвалидом данный перечень не предусмотрен. Соответственно обязанности предоставлять указанные сведения нет):

  • Документы об образовании.
  • Педагогическая характеристика ребенка, посещающего детское дошкольное учреждение.
  • Педагогическая характеристика на учащегося.
  • Справка об инвалидности при повторном освидетельствовании.
  • Индивидуальная программа реабилитации инвалида (ИПР) с отметками об ее выполнении при повторном освидетельствовании.

С собой необходимо иметь :

  • Паспорт законного представителя или другой документ, удостоверяющий личность, если ребенку меньше 14 лет.
  • Детям с 14 лет паспорт (для детей до 14 лет: свидетельство о рождении и паспорт одного из родителей или опекуна).

Результаты экспертизы

По результатам экспертизы принимается:

  • решение о признании ребенка инвалидом или
  • решение об отказе в признании ребенка инвалидом.

Такое решение принимается простым большинством голосов специалистов, проводивших экспертизу. Решение должно быть объявлено родителям ребенка в присутствии всех специалистов, которые проводили экспертизу. Если у родителей возникают вопросы, то специалисты должны дать разъяснения.

Программа дополнительного обследования

Может возникнуть ситуация, при которой специалисты затруднятся принять решение на основании имеющихся у них данных. Для получения недостающих сведений может быть составлена программа дополнительного обследования.

Такая программа может включать:

  • дополнительное обследование в медицинской, реабилитационной организации;
  • получение заключения вышестоящего бюро;
  • запрос необходимых сведений;
  • проведение обследования социально-бытового положения ребенка.

После получения данных, указанных в программе дополнительного обследования, принимается решение о признании ребенка инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом. Родители имеют право отказаться от дополнительного обследования и предоставления требуемых документов. В этом случае решение принимается на основании имеющихся данных, и в протоколе экспертизы должно быть это указано.

Акт медико-социальной экспертизы

По результатам экспертизы составляется акт. Порядок составления и форма акта утверждены Приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 13 апреля 2015 г. N 228н "Об утверждении формы акта медико-социальной экспертизы гражданина и Порядка его составления" ( http://base.garant.ru/71053876/#ixzz5On0qjpnI )

Акт состоит из двух разделов.

В первом разделе указываются общие данные о ребенке, во втором приводится решение бюро, а также :

  • заключение о видах и степени выраженности:
    1) стойких расстройств функций организма;
    2) ограничений категорий жизнедеятельности.
  • причина инвалидности,
  • данные о документах, которые выдаются родителям по результатам экспертизы;
  • данные обо всех документах (сведениях), послуживших основанием для принятия решения экспертизы.

В акт заносятся или прилагаются к нему :

  • заключения консультантов, привлекаемых к проведению экспертизы;
  • перечень документов и основные сведения, послужившие основанием для принятия решения.

На акте должны стоять :

  • подписи руководителя бюро (главного бюро, Федерального бюро);
  • подписи специалистов, принимавших решение;
  • печать бюро.

По письменному заявлению родителей им выдаются заверенные копии акта медико-социальной экспертизы и протокола проведения экспертизы.

Справка, подтверждающая факт установления инвалидности и выписка из акта

В справке, подтверждающей факт установления инвалидности, указываются причина инвалидности, срок, на который установлена инвалидность, срок переосвидетельствования, дается ссылка на акт освидетельствования и другие данные. Справка должна быть выдана родителям на руки. Если в признании инвалидности отказано, то, по желанию родителей, выдается справка о результатах экспертизы.

После принятия решения об установлении ребенку категории «ребенок-инвалид» бюро готовит Выписку из акта медико-социальной экспертизы. Порядок составления и форма выписки утверждены Минздравсоцразвития РФ. В выписке указываются причина инвалидности, срок, на который установлена инвалидность, срок переосвидетельствования, сведения об установлении инвалидности в прошлом, дается ссылка на акт освидетельствования. Выписка родителям не выдается. Ее направляют в орган пенсионного фонда по месту жительства ребенка в срок не позднее трех дней со дня принятия решения об установлении ребенку категории «ребенок-инвалид».

(Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.11.2010 N 1031н «О формах справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления»)

РОДИТЕЛЯМ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ВЫДАЮТСЯ :

  • справка, подтверждающая факт установления инвалидности;
  • индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА).

Если родители не согласны с решением бюро

При несогласии с решением бюро Вам нужно написать об этом заявление и подать его в то бюро, в котором проходила экспертиза, или в вышестоящее бюро. Обратите внимание, что срок для обжалования ограничен и составляет один месяц с момента принятия решения.

Главное бюро проводит новую медико-социальную экспертизу и выносит решение. Экспертиза в главном бюро проводится в срок не позднее 1 месяца со дня поступления заявления в главное бюро.

Решение Главного бюро может быть обжаловано в месячный срок в Федеральное бюро на основании заявления, подаваемого родителями в Главное бюро, проводившее медико-социальную экспертизу, либо в Федеральное бюро.

Федеральное бюро не позднее 1 месяца со дня поступления заявления проводит его медико-социальную экспертизу и на основании полученных результатов выносит соответствующее решение.

Читайте также  Погода в Дубае в мае

Читайте также  Плановое время в расчетном листке

Нужно помнить, что решения бюро, Главного бюро, Федерального бюро могут быть обжалованы в суд в течение трех месяцев со дня, когда родителям стало известно о нарушении ст. 254 ГПК РФ).

Порядок переосвидетельствования

Переосвидетельствование проводится в том же порядке, что и первичное освидетельстование при первичном обращении за установлением инвалидности.

Переосвидетельствование детей производится 1 раз в течение срока, на который ребенку установлена категория «ребенок-инвалид».

Прийти на переосвидетельствование можно, не дожидаясь окончания срока, на который была установлена инвалидность, но не раньше, чем за 2 месяца до его истечения.

Нормативно-правовые акты

  • Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»
  • Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
  • Приказ Минздравсоцразвития России от 17.04.2012 N 373н «Об утверждении формы акта медико-социальной экспертизы гражданина и Порядка его составления»
  • Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 17 декабря 2015 г. N 1024н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы"
  • Постановление Правительства Р. Ф. от 20 февраля 2006 года № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (далее — Правила признания лица инвалидом).
  • Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 29 января 2014 г. N 59н
    "Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы"
  • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 ноября 2010 года № 1031н «О формах справки, подтверждающий факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления»
  • Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 13 июня 2017 г. N 486н "Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм"
  • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 декабря 2006 года № 874 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения».
  • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2007 года № 77 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь».

Благодарим нашего волонтера Олесю Котлярову за помощь в создании и структурировании данного материала.

Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес и строка 1 – “Фамилия, имя, отчество больного” заполняются лечебно-профилактическим учреждением при оформлении формы № 088/у-06.

Все последующие строки заполняются учреждением медико-социальной экспертизы.

В строке 2 “Дата освидетельствования” указывается дата начала медико-социальной экспертизы.

В строке 3 “Акт освидетельствования” указывается номер акта, соответствующий протоколу освидетельствования.

В строке 4 “Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы”: в пункте “а” указывается код по МКБ заболевания, которое явилось определяющим при установлении группы инвалидности, в пункте “ б ” указывается заболевание, которое явилось определяющим при установлении группы инвалидности, в пункте “в” (“сопутствующие заболевания”) указываются заболевания, которые не явились определяющими при установлении группы инвалидности, в пункте “в”[4] (“осложнения”) указывается осложнения основного заболевания.

В строке 5 “Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. № 998):” указывается в соответствии с данными классификациями: нарушения психических функций; нарушения языковых и речевых функций; нарушения сенсорных функций; нарушения статодинамических функций; нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета; нарушения, обусловленные физическим уродством, а также степени их выраженности: незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные нарушения.

В строке 6 “Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535)”: указывается в соответствии с данными классификациями: способность к самообслуживанию; способность к самостоятельному передвижению; способность к ориентации; способность к общению; способность контролировать свое поведение; способность к обучению; способность к трудовой деятельности, а также степень выраженности.

В строке 7 “Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы” подчеркиваются установленные группа инвалидности и степень ограничения способности к трудовой деятельности; указывается причина инвалидности согласно Разъяснению “Об определении учреждениями Государственной службы медико-социальной экспертизы причин инвалидности”, утвержденному постановлением Минтруда России от 15.04.2003 № 17; указывается в численном выражении (в процентах) степень утраты профессиональной трудоспособности согласно записи в акте медико-социальной экспертизы в соответствии с постановлением Правительства РФ от 16.10.2000 № 789; в разделе “дата переосвидетельствования” указывается дата из акта медико-социальной экспертизы; в разделе “рекомендации по медицинской реабилитации” указываются мероприятия, предусмотренные индивидуальной программой реабилитации инвалида и согласованные с планом мероприятий медицинской реабилитации лечебно-профилактического учреждения; в разделе “рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации” производится короткая запись о рекомендованных видах реабилитации и кем они будут исполняться (центром занятости, органами социальной защиты населения и т. д.).

В строке 8 “Причины отказа в установлении инвалидности”: указываются причины, которые не являются основаниями (условиями) для признания гражданина инвалидом.

В строке 9 “Дата отправки обратного талона” указывается дата направления обратного талона в лечебно-профилактическое учреждение.

Обратный талон подписывается руководителем федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подпись расшифровывается и скрепляется печатью учреждения.

  • Печать ЛН
  • Описание
  • Загрузка
  • Инструкция
  • Регистрация
  • стандарт. версия
  • сетевая версия
  • Направление на МСЭ
    • Описание
    • Загрузка
    • Инструкция
    • Регистрация
    • Освидетельствование
      • Описание
      • Загрузка
      • Инструкция
      • Регистрация
      • Амбулаторный прием
        • Описание
        • Загрузка
        • Инструкция
        • Регистрация
        • Поиск по сайту

          Форма № 088/у-06

          Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 года № 77

          Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

          (наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)

          НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

          Дата выдачи «__» ______ 20__ г. *

          1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее – гражданин): __________________________________________________________________________________________

          2. Дата рождения: ______________________ 3. Пол: ____________________

          4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя): ____________________________________________________________________________________

          Читайте также  Судьбоносное число 45

          Читайте также  Как посчитать полгода после смерти

          5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): ____________________________________________________________________________________

          6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть).

          7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: ________________________________________________________________________________

          (заполняется при повторном направлении)

          8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ______________________________________________________________________

          (заполняется при повторном направлении)

          9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

          10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу ______________________________________________________________________

          (указать должность, профессию, специальность,

          квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,

          специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: «не работает»)

          11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: ___________________________________________________________________________________

          12. Условия и характер выполняемого труда: ___________________________________________________________________________________

          13. Основная профессия (специальность): ____________________________________________________

          14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): ____________________________________________________________

          15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ___________________________________________________________________________________

          16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________________________________________________________

          17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ___________________________________________________________________________________

          18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.

          19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):

          (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)

          20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением)): ________

          (заполняется при первичном направлении)

          21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

          Дата (число, месяц, год начала временной нетрудоспособности Число дней месяц, год) окончания временной нетрудоспособности Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности Диагноз

          22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):

          23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):

          24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):

          25. Масса тела (кг) ____, рост (м) ____, индекс массы тела _____________.

          26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).

          27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

          28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

          29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

          а) код основного заболевания по МКБ: ________________________________

          б) основное заболевание: ____________________________________________

          в) сопутствующие заболевания: ________________________________________

          в) осложнения: ______________________________________________________

          30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

          31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).

          32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

          33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать): ______________

          34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:

          (указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)

          Председатель врачебной комиссии: ____________________ (подпись) ______________________ (расшифровка подписи)
          Члены врачебной комиссии: ____________________ (подпись) ______________________ (расшифровка подписи)
          ____________________ (подпись) ______________________ (расшифровка подписи)
          ____________________ (подпись) ______________________ (расшифровка подписи)

          Подлежит возврату в организацию,

          помощь, выдавшую направление на

          (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

          1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ________________________________

          2. Дата освидетельствования: ________________________________________

          3. Акт № ____ медико-социальной экспертизы

          4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной

          а) код основного заболевания по МКБ: ________________________________

          б) основное заболевание: ____________________________________________

          в) сопутствующие заболевания: ________________________________________________________________

          в) осложнения: ______________________________________________________

          5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. № 6998)):

          6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535):

          7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

          установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть);

          определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);

          причина инвалидности: ________________________________________________

          степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ________

          дата переосвидетельствования: ________________________________________

          рекомендации по медицинской реабилитации: ____________________________

          рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации:

          8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________________________________________________

          9. Дата отправки обратного талона: «__» __________ 20__ г.

          Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы _____________________________ (подпись) ______________________________ (расшифровка подписи)

          * Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы – бюро медико-социальной экспертизы.

          Источник: lawsexpert.ru

          Band Sport